En pacientes con artritis psoriásica, ¿la intervención farmacológica precoz mejora la capacidad funcional, el daño estructural y la calidad de vida?

Resumen de la evidencia

Recomendaciones

En pacientes con artritis psoriásica periférica activa, se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico lo antes posible. (Recomendación de grado D).

La artritis psoriásica (APs) puede conducir a la destrucción articular con el consiguiente impacto sobre la capacidad funcional y la calidad de vida. En series con enfermedad de corta duración (≤ 2 años) se identifican erosiones articulares en casi el 50% de los pacientes (141, 142). Es importante identificar factores de pronóstico adversos en las primeras visitas que realiza el paciente, pues estos factores pueden guiar la decisión terapéutica. Las intervenciones farmacológicas precoces podrían prevenir el daño estructural, manteniendo la capacidad funcional y la calidad de vida de los pacientes con APs.

Calidad de la evidencia

No se han identificado estudios de calidad que hayan sido diseñados específicamente para responder a la pregunta clínica. Por esto, el GEG ha considerado oportuno incluir análisis secundarios de estudios de distintos diseños con un resultado consistente que aunque no cumplen completamente los criterios de inclusión planteados inicialmente, valoran distintos aspectos que podrían responder de forma parcial e indirecta a la pregunta planteada.

Hay un estudio en el que han realizado el seguimiento clínico de 1077 pacientes con APs de manera prospectiva durante 32 años. Los pacientes se dividen en dos grupos según el tiempo de evolución: a) vistos en la clínica dentro de los dos primeros años desde del diagnóstico (APs precoz o APsp, n = 436); b) diagnóstico establecido más de dos años antes de la primera visita (APs establecido o APse, n = 641). Ambos grupos presentaban un número similar de articulaciones inflamadas y actividad de psoriasis y una frecuencia similar de afectación axial. El deterioro radiográfico fue mayor en el grupo de APse que, además, tenían mayor probabilidad de haber recibido terapia con FAME o fármacos biológicos. En el análisis multivariante el grupo de APse presentaba una progresión mayor comparada con el de APsp. Existía una clara correlación con esta progresión cuando se estratificaba con duración de la enfermedad en la primera consulta. (1-2 años frente a < 1 año: 1,53 ( 0,99 – 2,36) p = 0,05); (2-4 años frente a < 1 año: 1,70 ( 1,11- 2,62) p = 0,01); (5-9 años frente a < 1 año: 1,83 (1,16 – 2,88) p = 0,009); (10-20 años frente a < 1 año: 1,83 (1,14 – 2,96) p = 0,01); (> 20 años frente a < 1 año: 2,96 (1,64 – 5,34) p=0,0003) (134). (Nivel de evidencia 4).

Un estudio realiza un análisis post-hoc de un ECA doble ciego anterior, con pacientes aleatorizados a ETA 50 mg/semana (n=372). Se estratificó a los pacientes según la duración de la APs: a) pacientes con duración de la enfermedad ≤ 2 años (precoz (APsp) y b) pacientes con duración > 2 años (establecida (APse). La duración media de la enfermedad era de 0,5 años en el primer grupo y de 7,7 años en el segundo. A las 24 semanas el grupo de APsp presentaba una mejoría superior respecto al grupo APse en las medidas de desenlace percibidas por los pacientes (PRO). La principal limitación del estudio es que se trababa de un análisis post-hoc, no diseñado para valorar el efecto del tratamiento precoz en pacientes con psoriasis y APs (136, 139). (Nivel de evidencia 4).

Un estudio abierto de 35 pacientes con APs -forma oligoarticular/entesítica precoz (< 2 años de evolución), compara el tratamiento con AINE a dosis plenas durante 3 meses, añadiendo MTX posteriormente frente a tratamiento combinado desde el inicio con AINE y MTX. A los 3 meses, los pacientes del grupo de tratamiento combinado desde el inicio presentaban una mejoría significativa en el número de articulaciones dolorosas y número de articulaciones tumefactas comparados con el otro grupo (p < 0,05). Sin embargo, a los 6 meses no hubo diferencias en ninguna de las variables analizadas (p < 0,05). Los autores sugieren que en pacientes con oligoartritis temprana, un retraso de 3 meses en la introducción de MTX no produce diferencias en la eficacia clínica (138). (Nivel de evidencia 4).

Un estudio multicéntrico longitudinal observacional de 24 semanas de duración, valora la eficacia y seguridad de los iTNF en un grupo de 29 pacientes con APsp (duración de la enfermedad menor de 12 meses) y con mala respuesta a tratamiento convencional de AINE y FAME. En la semana 24, el 82% de los pacientes presentaba una mejoría de DAS28 > 1,2 (respuesta EULAR); un 13,8% presentaron una pobre respuesta y el 3,5% no tuvieron respuesta. El DAS28 basal de 5,3 (4 – 6,8) también disminuyó a 3 (0,5-5,2) en la semana 24. Todas las variables evaluadas mejoraron respecto a basal (p< 0,001). Ante los resultados, los autores sugieren que el tratamiento con iTNF en pacientes con APsp es efectivo (137). (Nivel de evidencia 4).

Un estudio prospectivo realiza un seguimiento de 5 años a 197 pacientes de APs precoz (< 2 años de evolución), para obtener información de predictores de medidas de desenlace clínicas. En el análisis multivariante los factores independientes predictores de la mínima actividad de la enfermedad (MDA) fueron: un menor retraso entre el inicio de síntomas, la inclusión del paciente en el registro y un menor HAQ en el momento de la inclusión. El hallazgo más llamativo del estudio es que la corta duración de los síntomas a la inclusión de los pacientes es el principal factor predictor de respuesta (140). (Nivel de evidencia 4).

Un estudio transversal de una cohorte de 283 pacientes estudia el efecto del retraso en la primera visita a consultas de reumatología sobre varios desenlaces funcionales y estructurales. El retraso medio hasta la primera consulta en reumatología fue de 1 año (IQR 0,5-2,9). Un 30% fue visto a los 6 meses del inicio de los síntomas, un 53% dentro el primer año y un 71% dentro de los dos primeros años. Mediante regresión múltiple se observó una asociación significativa entre los pacientes atendidos más tardíamente y el desarrollo de erosiones en articulaciones periféricas y un peor HAQ (OR 4,25 p= 0,0019 y OR 2,2 p= 0,004, respectivamente). El retraso diagnóstico mayor de 1 año se asoció con artritis mutilante, menores posibilidades de alcanzar remisión libre de fármaco y peor capacidad funcional. El retraso diagnóstico mayor de 2 años se asoció con menor nivel de educación, menor índice de masa corporal (IMC), erosiones en articulaciones periféricas y peor HAQ. Los autores concluyen que el retraso diagnóstico desde el inicio de los síntomas hasta la primera consulta en reumatología está relacionado con el desarrollo de erosiones en articulaciones periféricas y el mayor deterioro funcional a largo plazo; pero reseñan algunas limitaciones del estudio, como que no se midió el tiempo y las razones por la que los pacientes se retrasan en acudir a Atención Primaria, ni se investigó el tiempo que se tarda en derivar al paciente a reumatología, ni la potencial imprecisión en la recogida de los datos de forma retrospectiva y la posibilidad de que, al tratarse de pacientes atendidos en consulta de reumatología, presenten una enfermedad más grave (135). (Nivel de evidencia 4).

Ante la escasa evidencia identificada para esta pregunta, se ha optado por incluir información procedente de un estudio adicional (estudio TICOPA) que solamente está publicado como resúmenes presentados en congresos. Se trata de un ECA multicéntrico, abierto que incluye a 206 pacientes con APs precoz, para recibir atención estándar o intensiva durante un período de 48 semanas. El objetivo primario es comparar el tratamiento intensivo frente a la atención estándar en términos de la proporción de pacientes que logran una respuesta ACR 20 a las 48 semanas. Los resultados fueron presentados en forma de resumen en el congreso ACR 2013 (143, 144). El GEG considera que este ensayo proporcionará evidencia directa de si el uso del tratamiento temprano e intensivo en la APs en la práctica clínica produce una mejoría en la actividad de la enfermedad y una reducción del daño articular radiográfico; sin embargo, hasta no disponer de los datos publicados estos resultados deben interpretarse con precaución.

A la hora de elaborar las recomendaciones, el GEG ha sido consciente de la escasez de la evidencia existente sobre la eficacia de la intervención farmacológica precoz y de algunas cuestiones referidas al nivel de calidad de los estudios incluidos: a) aunque los análisis post hoc se consideran análisis inadecuados y deben interpretarse con mucha precaución, en ocasiones pueden tener justificación, para aprovechar la información obtenida en un ensayo clínico. Su utilidad, si es tenida en cuenta, debería tener un carácter meramente exploratorio; b) los posibles sesgos a los que suelen estar sujetos los estudios abiertos no randomizados; c) si en un estudio no se realiza valoración radiográfica y sólo se incluyen pacientes con forma oligoarticular-entesítica, no se pueden extrapolar estos datos a otras formas periféricas de APs.

Aun así, los resultados de los distintos estudios identificados van en la misma dirección en cuanto a la eficacia de la intervención farmacológica precoz. Las conclusiones obtenidas se basan, fundamentalmente, en análisis secundarios que indican que el tiempo de evolución de la enfermedad podría ser un predictor de la respuesta al tratamiento en pacientes con artritis psoriásica periférica, tanto desde el punto de vista clínico como radiográfico, de forma que un menor tiempo de evolución parece predecir una mejor respuesta terapéutica. También se alude al hecho de que un retraso en la primera visita al reumatólogo se asocia a mayor daño estructural, peor respuesta a tratamiento con FAME, y peor capacidad funcional. De ello se puede inferir, sin que exista una evidencia sólida al respecto, que una intervención farmacológica temprana se podría acompañar de mejores desenlaces desde el punto de vista clínico, radiográfico, de función física, de desenlaces percibidos por el paciente, y de calidad de vida.

El GEG considera que dada la debilidad de la evidencia encontrada, no se puede generalizar la intervención farmacológica temprana a cualquier caso de APs periférica atendido en el sistema nacional de salud de nuestro país. La intervención farmacológica temprana, y posiblemente las estrategias de control estrecho buscando tratamientos por objetivos (T2T), podrían mejorar el pronóstico clínico y radiográfico de la APs periférica. No obstante, las estrategias intensivas de control estrecho se pueden acompañar de una mayor prevalencia de efectos secundarios.

En pacientes con artritis psoriásica, ¿cuál es la eficacia de las terapias biológicas en monoterapia, en su forma periférica, axial, entesitis, dactilitis y uveítis?

Resumen de la evidencia

Recomendaciones

Las terapias biológicas en monoterapia han demostrado mayor eficacia que los FAME o placebo en el tratamiento de los pacientes con artritis psoriásica en sus diferentes manifestaciones: periférica, axial, entesitis, dactilitis y uveítis. (Recomendación de grado D).

Un porcentaje muy importante de los pacientes con artritis psoriásica en la práctica clínica están en tratamiento biológico en monoterapia. Sin embargo, la mayor parte de los ensayos clínicos realizados comparan la combinación de tratamiento biológico con metotrexato frente a placebo (que suele ser metotrexato en monoterapia) por lo que se hace necesaria una revisión de la literatura que analice la eficacia de la terapia biológica en monoterapia frente a placebo o FAME convencional de la APS en sus diferentes manifestaciones (periférica, axial, entesitis, dactilitis y uveítis) y sobre la progresión radiográfica.

Calidad de la evidencia

La evidencia científica encontrada para esta pregunta es escasa y no se han identificado estudios de calidad que hayan sido diseñados específicamente para responderla. La información analizada se ha obtenido de subanálisis de cada uno de los 3 estudios que se han realizado, en el que si bien se mantiene el doble ciego, no permite garantizar la homogeneidad basal de cada uno de los grupos, por lo cual se ha decidido disminuir su nivel de evidencia, según la escala del CEBM de Oxford, al que le corresponde a los ECA de baja calidad.

Un ECA doble ciego en su fase de extensión a un año, evalúa la progresión radiográfica de los pacientes con APs activa tratados con golimumab. El subgrupo de los pacientes tratados con golimumab en monoterapia (146 pacientes, dosis de 50 mg o 146 pacientes, dosis de 100 mg, cada 4 semanas) tuvo una menor progresión radiográfica que los tratados con placebo [GOL50 monoterapia 75/146 (51%): 0,01 (1,47); GOL100 monoterapia 75/146 (51%): 0,11 (1,28); placebo (sin MTX basal) 58/113 (51%): 0,31 (1,28)]. Ambas dosis en conjunto mostraron un efecto protector en la aparición de erosiones basada en el cambio más pequeño detectable comparado con placebo (RR: 0,40; IC95% 0,16 a 0,98) (146). (Nivel de evidencia 2b).

Hay dos ECA que evalúan la eficacia y seguridad de ustekinumab en pacientes con APs activa y otro estudio realiza un análisis integrado de los resultados de la progresión radiográfica a 52 semanas de estos dos ECA. Un ECA doble ciego controlado (PSUMMIT 1) evaluó a 615 pacientes con APS poliarticular activa Naive a tratamiento biológico. Cuando se analiza el subgrupo de los pacientes en tratamiento con ustekinumab en monoterapia (44 pacientes dosis 45 mg y 55 pacientes dosis 90 mg) frente a placebo (22 pacientes sin metotrexato), sólo se dispuso de los datos de la variable ACR20 a las 24 semanas. Esta respuesta fue significativamente superior en los pacientes tratados con ustekinumab en monoterapia, independientemente de la dosis, que con placebo (ACR20 2,37; IC95% 1,59 a 3,53) (147). (Nivel de evidencia 2b). Un ECA doble ciego (PSUMMIT 2) evaluó a 312 pacientes con APs poliarticular incluyendo a pacientes refractarios a terapia con iTNF-alfa. Cuando analizan el subgrupo de los pacientes en tratamiento con ustekinumab en monoterapia (18 pacientes dosis 45 mg y 25 pacientes dosis 90 mg) frente a aquellos en tratamiento con placebo (7 pacientes sin MTX), sólo se dispone de los datos de la variable ACR20 a 24 semanas. Los pacientes tratados con ustekinumab en monoterapia, independientemente de la dosis, mostraron una respuesta ACR20 a las 24 semanas significativamente superior a placebo (RR respuesta ACR20 3,31; IC95% 1,60 a 6,86) (148). (Nivel de evidencia 2b). Finalmente, se analizaron los datos conjuntos de los pacientes que participaron en los dos estudios anteriores para evaluar los efectos de ustekinumab sobre la progresión radiográfica. En el análisis del subgrupo de pacientes tratados con ustekinumab en monoterapia, independientemente de la dosis (155 pacientes dosis 45 mg y 155 pacientes dosis 90 mg), los autores mostraron una menor progresión radiográfica a la semana 24 [media de cambio 0,3 (DE 2,6)] comparado con placebo (sin MTX) [media de cambio 1,1 (DE 5,0)] (145). (Nivel de evidencia 2b).

Recientemente se ha publicado un ECA fase III de secukinumab en pacientes con APs, demostrando que el secukinumab a las dosis de 300 (n=100) o 150 (n=100) mg, pero no a la de 75 mg (n=99), tiene una eficacia (ACR20) significativamente superior a la del placebo (n=98) a las 24 semanas. La eficacia también se demostró en entesitis y dactilitis y fue independiente de si los pacientes estaban o no en tratamiento con metotrexato o de si habían fallado a uno o más iTNF (149, 150).

En la revisión realizada para la elaboración de esta pregunta, no se han encontrado estudios que evalúen la eficacia específica de infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab pegol, abatacept, brodalumab, tocilizumab, anakinra o rituximab, en monoterapia frente a placebo o FAME sintéticos, para pacientes con APs, en su forma periférica, axial, entesitis, dactilitis y uveítis.

El GEG ha tenido presente que para analizar la eficacia de las distintas terapias biológicas en monoterapia frente a placebo hay que realizar subanálisis de los ECA con los subgrupos de pacientes sin tratamiento con metotrexato, por lo que la evidencia de estas conclusiones es menor. En cuanto a la aplicabilidad y posibilidad de generalización del tratamiento de las terapias biológicas en monoterapia, el GEG considera que los resultados obtenidos son aplicables en nuestro entorno ya que los pacientes seleccionados para los estudios analizados tienen características semejantes a los que acuden a nuestras consultas. El GEG también reconoce que son resultados relevantes y prometedores, ya que en la práctica clínica diaria hay una gran cantidad de pacientes que están en terapia biológica en monoterapia por diferentes circunstancias (intolerancia a FAME convencionales, hipertransaminasemia, etc.). Con todo ello, el grupo elaborador estima conveniente la necesidad de la realización de más ECA, con calidad metodológica, que demuestren la eficacia de los tratamientos biológicos utilizados como monoterapia en pacientes con artritis psoriásica en sus diferentes manifestaciones: periférica, axial, entesitis, dactilitis y uveítis.

En pacientes con artritis psoriásica, ¿cuál es la eficacia de los FAME tradicionales en su forma periférica, axial, entesitis, dactilitis y uveítis?

Resumen de la evidencia

Recomendaciones

Se recomiendan los FAME tradicionales (metotrexato, leflunomida, sulfasalazina) como tratamiento de primera línea de la artritis psoriásica periférica activa. (Recomendación de grado C).

Entre ellos se considera el metotrexato como el de primera elección, por sus efectos sobre la artritis y la psoriasis. (Recomendación grado D).

Estos fármacos no deberían ser utilizados para tratar síntomas de enfermedad axial. No existe evidencia que apoye su uso en entesitis. Existen dudas sobre su eficacia en dactilitis. (Recomendación de grado C).

Debido a la heterogeneidad clínica de la artritis psoriásica se han separado las recomendaciones terapéuticas en cinco dominios de afectación de la enfermedad (artritis periférica, artritis axial, entesitis, dactilitis y afectación cutánea y ungueal) (157, 158). El metotrexato (MTX) se ha utilizado tradicionalmente como FAME en artritis psoriásica (APs), en sus manifestaciones articulares y cutáneas (159) siendo uno de los tratamientos más frecuentemente utilizados en el tratamiento de esta patología (158, 160). Sin embargo, la escasez de ensayos clínicos de calidad que documenten su eficacia en APs, plantea cuestiones sobre la idoneidad de su uso y sobre las manifestaciones de la APs en las que el MTX es eficaz (158, 161).

Varias revisiones sistemáticas (RS) han evaluado la eficacia de los FAME (159, 162-164) y concluyen que los estudios han demostrado una eficacia relativa de estos fármacos en las formas periféricas, lo que ha llevado a grupos como GRAPPA y EULAR a elaborar recomendaciones para el tratamiento de la artritis periférica activa, con FAME tradicionales, como metotrexato (MTX), sulfasalazina (SSZ) y leflunomida (LEF); sin embargo, faltan ensayos clínicos de calidad para sustentar esta indicación.

Tampoco hay suficiente consenso acerca de la utilidad de estos fármacos en las otras manifestaciones articulares (axiales, dactilitis o entesitis) o extraarticulares (uveítis). En consecuencia, es necesario actualizar la evidencia incluida en la anterior ESPOGUIA (4), identificando estudios posteriores al periodo de búsqueda que ésta abarca, para reevaluar la eficacia de los FAME tradicionales en el tratamiento de APs.

Calidad de la evidencia

Se han identificado muy pocos estudios sobre la eficacia de los FAME tradicionales frente a placebo, realizados en fechas posteriores a los recogidos en la anterior Espoguía. Se han encontrado dos revisiones sistemáticas, pero el análisis que realizan de estudios que evalúan este tipo de fármacos es de baja calidad. Por ello se han recuperado algunos de los estudios incluidos en ellas para su revisión individual.

Se han identificado tres estudios que evalúan la eficacia del MTX en APs. Un ECA evaluó la utilización de MTX comparado con placebo en 221 pacientes. La comparación no mostró resultados significativos a los 6 meses en el índice de respuesta PsARC (OR 1,77; IC95% 0,97 a 3,23), ACR20 (OR 2,00; IC95% 0,65 a 6,22) o DAS-28 (OR 1,70; IC95% 0,90 a 3,17). Tampoco se obtuvieron diferencias significativas en los recuentos articulares, marcadores de inflamación (VSG, PCR), capacidad funcional (HAQ) y escala de dolor. Los únicos beneficios observados fueron la disminución en la evaluación global del médico y del paciente y en la afectación cutánea (P = 0,03; P<0,001 y P= 0,02 respectivamente). Sin embargo los criterios de inclusión seleccionaban pacientes poco activos, el período de reclutamiento fue extremadamente largo, las dosis medias de metotrexato fueron inferiores a las habituales y hubo un elevado número de pérdidas de pacientes en el seguimiento (solo 65% y 69% en los grupos activo y placebo completaron el EC); todo ello disminuye la validez del estudio (151, 152). (Nivel de evidencia 2b).

Un estudio retrospectivo, realizado entre 1994 y 2004, comparó la progresión radiográfica y la evolución de la artritis periférica con una cohorte de un estudio previo de los mismos autores (1978 – 2003). Los pacientes de la cohorte más reciente tenían una duración inferior de la APs y recibieron dosis superiores de MTX respecto a la cohorte antigua. Al cabo de 24 meses, el 68% de los pacientes de la cohorte más reciente mejoraron más de un 40% en los recuentos articulares, cifra superior a la de la cohorte antigua. La progresión radiográfica fue también significativamente menor (1,5 ± 1,8 frente a 2,3 ± 1,2). Estos resultados sugieren que el uso del MTX a dosis mayores (16,5 mg/semana vs 10,6 mg/semana) en etapas precoces de la enfermedad, produce una mejor respuesta clínica con un mayor efecto sobre la progresión radiográfica (153). (Nivel de evidencia 4).

El resto de la evidencia científica incluida para evaluar el MTX corresponde a los resultados de una revisión sistemática. Se incluyen en ella tres ECA que comparan MTX en monoterapia frente a placebo y siete estudios abiertos o retrospectivos de MTX en APs. Sin embargo, no ofrece información detallada sobre los resultados de estos estudios y los datos sobre progresión radiográfica no son concluyentes ya que solo analizaron un pequeño estudio caso-control (71).

En la evaluación de la eficacia de leflunomida (LEF) se han identificado dos estudios. Un estudio observacional prospectivo multinacional de 24 semanas de duración incluye 440 pacientes, con diagnóstico de APs activa y sin tratamiento previo con LEF. El 86,4% de los pacientes (IC95% 82,8% a 89,4%) obtuvieron respuesta PsARC a las 24 semanas, con una disminución media de recuento del número de articulaciones dolorosas (NAD) e inflamadas (NAI) (18,5 a 8,9 y 12,9 a 5,4, respectivamente; P < 0,0001. Por otro lado el 51,2% (n=467) de los pacientes con dactilitis experimentaron una mejoría significativa frente al 46,7% que no presentaron cambios. El estudio concluye que LEF es una opción eficaz y bien tolerada para el tratamiento de APs en la práctica clínica habitual, con efecto beneficioso en artritis periférica y dactilitis, además de en otros síntomas como la fatiga, dolor y, de menor intensidad, en la psoriasis (154). (Nivel de evidencia 4).

Un estudio observacional prospectivo evaluó la efectividad y seguridad de LEF sola (n=43; 50,6%) y en combinación con MTX (n=42; 49,4%), en condiciones de práctica clínica habitual. El 38%, 48% y 56% de los pacientes obtuvieron una disminución de ≥40% en los recuentos de las articulaciones inflamadas a los 3, 6 y 12 meses, respectivamente. El 27%, 28% y 38% de los pacientes obtuvo una respuesta PASI50 a los 3,6 y 12 meses, con un PASI75 del 19% a los 3 y 6 meses y del 32% a los 12 meses. Los datos observados eran similares entre los tratados solo con LEF y los tratados con LEF más MTX. Se concluyó que LEF consiguió la mejoría en al menos el 50% de los pacientes al año. El uso de MTX concomitante era predictor de una respuesta PASI50 a los 12 meses (OR 6,19; IC 95% 0,20 a 31,97). La proporción de pacientes que interrumpieron el tratamiento fue del 35% (16 pacientes en el grupo LEF y 14 en el grupo LEF+MTX) (156). (Nivel de evidencia 4).

En la evaluación de la eficacia de sulfasalazina (SSZ) solamente se identificó una revisión sistemática (RS). Aunque su fecha de publicación es de 2012, los estudios incluidos corresponden a evidencia anterior a 2008 y ya incluida en la ESPOGUIA de 2009. La revisión, que no ofrece información detallada sobre los resultados de estos estudios, resume las siguientes conclusiones: SSZ fue efectiva para el tratamiento de artritis periférica; dos estudios comunicaron datos sobre dactilitis sin encontrar diferencia significativa entre SSZ y placebo; un estudio no halló beneficio significativo sobre el placebo en entesitis; en un pequeño estudio (20 pacientes) casos-control, la SSZ no tuvo efecto sobre la progresión radiográfica (71).

La evidencia identificada para responder a esta pregunta clínica es escasa y de desigual calidad metodológica. Los elaboradores de la GPC han considerado de utilidad incluir otros estudios que aunque en sentido estricto no cumplen los criterios de inclusión porque la comparación no es de FAME tradicionales frente a placebo, pueden ayudar en la formulación de las recomendaciones.

Un ECA incluido en una de las revisiones sistemáticas identificadas evaluó la eficacia del MTX en un grupo de 35 pacientes con APs aleatorizados en dos grupos: el grupo A en tratamiento con AINE durante tres meses, asociando MTX (10mg/sem i.m.) los siguientes tres meses. El grupo B estuvo con la combinación de AINE y MTX (10mg/sem i.m.) durante el período completo de seis meses. A los 3 meses, todas las variables mejoraron de forma significativa (p<0,05) en ambos grupos. Sin embargo, el grupo con tratamiento continuo de MTX tuvo una mejoría más rápida y marcada que era estadísticamente significativa (p<0,05), solo en síntomas clínicos (NAD y NAI). (138). (Nivel de evidencia 2b).

Un ECA abierto de pequeño tamaño muestral (n=32) comparó la eficacia y seguridad de LEF frente a MTX. El grupo de LEF (N= 17) recibió una dosis de l00 mg durante los tres primeros días continuando con 20 mg/día. El grupo de MTX (n=15) estaba tratado con 10 mg/sem. Se permitió en ambos grupos ibuprofeno, con un máximo de 1.400 mg/día. En ambos grupos se observó mejoría significativa en NAD, NAI, EVA de dolor y PASI a los 6 meses. Los autores concluyeron que LEF parece ser tan efectiva y segura como MTX en el tratamiento de la artritis psoriásica (155). (Nivel de evidencia 2b).

No se encontró evidencia científica sobre la eficacia de los FAME tradicionales en uveítis.

Los resultados de los distintos estudios identificados van en la misma dirección en cuanto a la eficacia de la intervención. Sin embargo, los pocos estudios existentes y su limitada calidad metodológica, hacen que sus resultados carezcan de consistencia. A pesar de estas limitaciones, y reflejando la inclusión del metotrexato como fármaco de primera elección en APs en las recomendaciones GRAPPA y EULAR así como su extendido uso en la práctica clínica, el GEG recomienda el MTX como el FAME de primera elección en APs. Esta decisión tiene en cuenta la relativa falta de datos en la literatura y los resultados del ECA de Kingsley y cols (152), pero también los datos del ECA TICOPA, que ha sido recientemente publicado por lo que no pudo incluirse en la RS. Este estudio demuestra que el 22% de los pacientes con APs alcanzaron la mínima actividad de la enfermedad con MTX en monoterapia (165). Es importante resaltar que debe prescribirse una dosis eficaz de MTX, que generalmente oscila entre 15 y 25 mg/semana, por una ruta de administración adecuada a cada caso (subcutánea u oral) y con suplementos de folato. El mayor efecto del MTX respecto a los otros FAME hace también de este fármaco el de primera elección para pacientes con APs en el que el componente cutáneo es clínicamente relevante.

Aunque el GEG elaboró la pregunta clínica para evaluar la eficacia de los FAME tradicionales, al revisar la evidencia se identificó otro FAME con un mecanismo de acción diferente. Se trata de un inhibidor de la fosfodiesterasa-4, el apremilast. Un ECA evalúa la efectividad de apremilast (20 mg/12 h o 40 mg/24 h) frente a placebo. El periodo de seguimiento fue de 28 semanas y apremilast demostró ser significativamente más eficaz que el placebo en artritis periférica (ACR20), entesitis y dactilitis. La información obtenida en análisis posthoc concluye que no hay diferencias en la tasa de respuesta ACR 20% en los dos subgrupos: apremilast en monoterapia o en combinación con metotrexato (166). (Nivel de evidencia 2b).

Los FAME resultan una alternativa costo-efectiva y segura en el tratamiento inicial de APs, sobre todo en las formas periféricas. La utilización inicial de los FAME asociados a infiltración de corticoesteroides y AINE en la dactilitis y entesitis debe ser valorada individualmente, aunque podría ser una opción aceptable en ciertos casos (en los que también haya artritis periférica). Sin embargo, el uso de FAME en las formas axiales y en la formas entesíticas puras no está justificado.

En cuanto a la aplicabilidad y posibilidad de generalización de los resultados obtenidos en los estudios identificados, el GEG ha tenido en cuenta que los agentes terapéuticos evaluados son de uso común en nuestro sistema sanitario. Además, la población sobre la que se han realizado los estudios se asemeja a la encontrada en nuestra práctica clínica habitual debido a que se realizan tanto en pacientes con APs de larga evolución como en pacientes con APs de reciente comienzo.

En pacientes con artritis psoriásica, ¿es más eficaz el tratamiento combinado de metotrexato (MTX) y terapia biológica (TB) que el tratamiento con TB en monoterapia?

Resumen de la evidencia

Recomendaciones

Se recomienda la utilización de tratamiento con terapia biológica tanto en monoterapia como combinado en pacientes con artritis psoriásica refractaria a FAME. La terapia combinada con metotrexato podría aumentar la supervivencia de los fármacos iTNF, especialmente los anticuerpos monoclonales. (Recomendación de grado C).

En la artritis reumatoide el tratamiento con iTNF en combinación con metotrexato (MTX) ha demostrado ser más eficaz que si se utiliza un iTNF solo en monoterapia. Consecuencia de ello es la recomendación de uso de terapia combinada en esta enfermedad. MTX es recomendado como FAME de primera línea en artritis psoriásica pero ni EULAR ni GRAPPA recomiendan su uso en combinación con iTNF. No obstante, la combinación de MTX con iTNF se ha propuesto como un buen método para conseguir una mejor respuesta en pacientes con psoriasis grave o moderada (173). Algunos estudios refieren mayor eficacia que con monoterapia (174) y otros sugieren menor formación de anticuerpos anti-fármaco, por tanto menor inmunogenicidad (175). Por ello, es importante que los clínicos dispongan de evidencia científica que valore el uso concomitante del MTX e iTNF en el tratamiento de la artritis psoriásica para poder posicionarse de manera coherente ante esta situación.

Calidad de la evidencia

La evidencia científica identificada para responder a esta pregunta clínica es escasa. En todos los estudios encontrados, excepto uno, no se realizan comparaciones directas de eficacia y seguridad entre el tratamiento combinado de metotrexato (MTX) y terapia biológica (TB) frente al tratamiento con TB en monoterapia, sino que son estudios diseñados para valorar el tratamiento con TB a distintas dosis frente a placebo. La información analizada, por tanto, se ha obtenido de un estudio diseñado para responderla, incluido en la revisión sistemática encontrada, y del análisis de subgrupos secundarios (no con comparaciones directas) en los que el porcentaje de pacientes que reciben MTX es muy variable, por lo que su nivel de evidencia ha sido rebajado dentro de la escala del CEBM de Oxford.

Una revisión sistemática (RS) incluye diferentes tipos de estudios (ECA, registros poblacionales y estudios de cohorte) que evalúan la efectividad de adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab e infliximab en diferentes dosis frente a placebo. Los estudios dan información secundaria (análisis posthoc) sobre la TB en monoterapia frente a la combinación de MTX y TB. La combinación de fármacos mostró un efecto clínico beneficioso muy escaso frente a la TB en monoterapia (167). (Nivel de evidencia 2b). Algunos estudios poblacionales incluidos en esta RS encuentran que la tasa de mantenimiento de los fármacos anti-TNF (sobre todo infliximab pero también en algún estudio de adalimumab) parece prolongarse con la combinación con MTX (170-172). (Nivel de evidencia 2b, 4).

Un ECA, con publicaciones a las 52, 104 y 256 semanas, evalúa la efectividad de golimumab en dosis de 50 mg y 100 mg frente a placebo. En análisis posthoc se obtiene información secundaria de la efectividad de la TB en monoterapia frente a la combinación de MTX y TB. La combinación de fármacos mostró escaso efecto beneficioso (mejoría clínica) frente a la TB en monoterapia (146, 168, 169). (Nivel de evidencia 2b).

Dos estudios, con resultados del ECA PSUMMIT publicados en dos periodos de tiempo, evalúan la efectividad de ustekinumab a los 6 y 12 meses, con dosis de 45 mg y 90 mg frente a placebo. En la dosis ustekinumab 45 mg la tasa de mejora fue mayor que con MTX (43,4%) y en la dosis de 90 mg la tasa de mejora fue mayor sin MTX (53,4%). En análisis posthoc la información obtenida de las tasas de respuesta no muestra diferencias significativas en eficacia entre ustekinumab (diferentes dosis en monoterapia) comparado con asociación con MTX (147, 148). (Nivel de evidencia 2b-).

En todos estos estudios, el perfil de seguridad entre TB en monoterapia frente a la combinación de TB y MTX no mostró diferencias (146-148, 166-169). (Nivel de evidencia 2b).

No se han identificado estudios que cumplan los criterios de inclusión y/o no discriminen los resultados por subgrupo de MTX + TB para los siguientes tratamientos biológicos: abatacept, alefacept, anakinra, brodalumab y tocilizumab. Sin embargo, un ECA fase III ha demostrado que la eficacia de secukinumab a las 24 semanas fue independiente de si el paciente estaba en tratamiento concomitante con metotrexato (149, 150).

Al formular las recomendaciones, el GEG ha tenido presente que los resultados encontrados proceden de análisis de subgrupos secundarios (no con comparaciones directas). En el caso de los ECA, los grupos comparados no son los resultantes de la aleatorización y no parece que haya habido enmascaramiento a la hora de administrar el metotrexato. También hay estudios de seguimiento abierto de los ensayos clínicos aleatorizados doble ciego y/o publicaciones de diferentes variables de un mismo estudio. En el caso de ustekinumab la evidencia encontrada es además muy escasa o contradictoria. Por lo tanto, no se pueden extraer conclusiones válidas de eficacia ni de seguridad para cada fármaco TB combinado con MTX comparado con TB en monoterapia y la combinación con MTX mostró muy poca mejoría clínica significativa. Sin embargo, la terapia combinada con MTX en algunos registros aporta mayor supervivencia del fármaco, sobre todo con infliximab. Los expertos concluyen que es necesario realizar estudios de calidad diseñados para evaluar la eficacia del tratamiento combinado de MTX y TB frente al tratamiento con TB en monoterapia.

En pacientes con artritis psoriásica y psoriasis cutánea moderada-grave ¿cuál es el beneficio, en términos de mejoría de control clínico y satisfacción del paciente, de un manejo multidisciplinar (consultas dermatología-reumatología)?

Resumen de la evidencia

Recomendaciones

Se recomienda que dermatólogos y reumatólogos trabajen en estrecha colaboración, ya sea en la misma consulta o separados, para conseguir un control óptimo de la enfermedad psoriásica. (Recomendación de grado D).

Siempre y cuando en el área sanitaria de referencia se oferte la modalidad de asistencia multidisciplinaria, cuya implantación es actualmente minoritaria, se recomienda este tipo de consulta. (Recomendación de grado D).

La frecuente asociación establecida entre psoriasis y artritis psoriásica, –entre un 5%-30% de casos de psoriasis asocian artritis psoriásica en algunas series–, y el hecho de que la manifestación cutánea preceda la articular en la mayoría de los casos –sólo un 10%-15% refiere que la artritis psoriásica apareció en primer lugar– (179), convierte a esta patología en una fuente de frecuentes interconsultas entre los especialistas que manejan ambas manifestaciones, reumatólogo y dermatólogo. Existen, a favor de las consultas multidisciplinares, argumentos teóricos en términos médicos de diagnóstico precoz, mejoría en el control y prevención de discapacidad; así como económicos en términos de ahorro; y humanos en cuanto a comodidad y satisfacción, que avalarían su instauración en el medio hospitalario. Se debe remarcar que la idoneidad de una consulta multidisciplinaria debería medirse por su capacidad para lograr los objetivos principales en el manejo de la APs: diagnóstico y tratamiento precoz.

Calidad de la evidencia

Un estudio evalúa el impacto de una consulta multidisciplinar semanal dermatología-reumatología, a lo largo de 6 años, en el diagnóstico y tratamiento de psoriasis y artritis psoriásica en 270 pacientes adultos (con síntomas cutáneos y musculoesqueléticos). Los pacientes son derivados desde dermatología (43%), reumatología (27%) y Atención Primaria. El 53% de los pacientes obtuvo el diagnóstico de novo de APs. Además, con cierta frecuencia, se modificó el manejo previo observando una reducción en el uso de tratamiento tópico (desde un 50% a un 38,8%) y un incremento en la indicación de sistémicos no biológicos-FAME (desde un 14,6% a un 25,4%) y de biológicos (desde un 15,7% a un 36,9%) tanto para pacientes derivados por reumatología como por dermatología (OR 5,1). El estudio presenta algunas limitaciones al no haber incluido como desenlaces índices validados de eficacia articular y cutánea. También está presente un factor de confusión significativo que es la derivación desde Atención Primaria (176). (Nivel de evidencia 4).

Un segundo estudio evalúa la satisfacción en 48 pacientes adultos atendidos en consulta multidisciplinar mensual dermatología-reumatología. A los pacientes se les entrega una encuesta de satisfacción y los datos son interpretados por un facultativo independiente. Los pacientes califican con un 4,91 (escala 0-5) su experiencia en la consulta multidisciplinar respecto a un 2,85 (0-5) en las consultas habituales de dermatología o reumatología. Hasta un 94% de los pacientes se mostraron muy satisfechos, refiriendo el tiempo de espera como aspecto que debía mejorarse. Entre las limitaciones del estudio están el pequeño tamaño de la muestra y que la encuesta se realiza una única vez, por lo que no puede conocerse la satisfacción de los pacientes a largo plazo. Tampoco se establece una comparación con otra serie de pacientes que acudan a consultas habituales de reumatología y dermatología (178). (Nivel de evidencia 4).

Hay un tercer estudio con 199 pacientes, remitidos desde consulta de dermatología (40% de los casos) o reumatología (57% de los casos), confirmando el diagnóstico de psoriasis y/o artritis psoriásica en consulta multidisciplinar dermatología-reumatología en 188 casos. Se valoran: a) diagnóstico de novo de APs que es del 30% de los pacientes remitidos por psoriasis cutánea desde dermatología; b) las modificaciones terapéuticas que se realizan en el 53,6% de los pacientes, en el 44% de ellos por mal control cutáneo, en el 26% por mal control articular y en el 15% por ambas. Estas modificaciones consisten, mayoritariamente, en la introducción de fototerapia (27%), metotrexato (54%) y biológicos (11,2%); c) respuesta al control en la consulta multidisciplinar, con mejoría en el 56% de los casos tras una media de 9 meses de seguimiento (177). (Nivel de evidencia 4).

A la vista de los resultados expuestos anteriormente, los escasos estudios existentes sobre el manejo multidisciplinar dermatológico-reumatológico de la APs, apuntan a una mejoría en la sensibilidad a la hora de detectar la artritis psoriásica de novo, así como una llamativa satisfacción de los pacientes atendidos en estas consultas. La generalización de estos hallazgos, sin embargo, es problemática por lo limitado de la evidencia, el diseño, la calidad de los estudios disponibles y el escaso tiempo de seguimiento.

Al formular la recomendación, el GEG ha considerado que, bajo una óptica de optimización de costes, la creación de consultas multidisciplinares dermatológico-reumatológicas supondría una reducción de la frecuentación a cada consulta por separado, al tiempo que parece que mejora la percepción de calidad por parte del paciente y su confort evitando la duplicidad de consultas y pruebas. También parece incrementarse la sensibilidad a la hora de detectar APs de novo, lo que haría posible un abordaje desde las primeras etapas de la enfermedad, y mejoraría el pronóstico. Sin embargo, hacen falta más estudios mejor diseñados, con muestras más amplias de pacientes y de larga duración, para confirmar estas potenciales diferencias entre consulta multidisciplinaria y convencional. Por último, aunque fuera deseable el manejo en las consultas de dermatología-reumatología, se trata de iniciativas de implantación gradual y en la actualidad son minoritarias en todo el territorio nacional.

En pacientes con espondiloartritis axial, ¿es beneficiosa la educación sanitaria impartida por la enfermera?

En pacientes con artritis psoriásica y afectación periférica y/o axial, ¿es beneficiosa la educación sanitaria impartida por la enfermera?

Resumen de la evidencia

Recomendaciones

Se recomienda la participación de enfermería clínica especializada, bien de forma presencial o telefónica, en las consultas de seguimiento de pacientes con espondiloartritis axial o con artritis psoriásica ya que aumenta el grado de satisfacción de los mismos. (Recomendación de grado D).

Los pacientes fumadores con espondiloartritis axial o con artritis psoriásica, podrían beneficiarse de la utilización de programas de educación sobre cese tabáquico proporcionados por una enfermera, porque éstos pueden incrementar las tasas de abandono del hábito tabáquico. (Recomendación de grado D).

Se recomienda la realización de talleres educacionales impartidos por enfermería, previos al inicio de terapias subcutáneas, pues contribuyen a disminuir el temor de los pacientes hacia esta forma de aplicación de tratamiento. (Recomendación de grado D).

Se recomienda la colaboración de enfermería para resolver las dudas y ayudar al paciente en la cumplimentación de los cuestionarios de autoevaluación; siempre que no se influencie en las opiniones y preferencias del aquel. (Recomendación de grado D).

Los pacientes con artritis psoriásica podrían beneficiarse de la ayuda de programas de educación, preferiblemente en forma grupal, impartidos por enfermería clínica especializada. Se favorecería así el automanejo del propio paciente y el aumento de la adherencia al tratamiento. (Recomendación de grado D).

Los pacientes con EspAax con afectación periférica y/o axial o con APs sufren procesos, generalmente crónicos, que provocan dolor, incapacidad funcional, llegando a ocasionarles problemas psicológicos en forma de ansiedad, depresión, etc., que afectan a su entorno familiar y social. Los profesionales de la salud deben proporcionar una atención integra y multidisciplinar, en la que la enfermera tendría un papel importante mediante el desarrollo de un programa educacional para el paciente y su familia. Esto incluye todas aquellas actividades estructuradas orientadas a aumentar los conocimientos del paciente sobre temas relacionados con su enfermedad, o pudiéndose ocupar de la educación del paciente a nivel individual, grupal y comunitario (188). La enfermera de reumatología puede colaborar en un programa de educación para el paciente (individual o a través de talleres grupales), que le ayude en el manejo de su enfermedad y en el control de las comorbilidades que acompañan a este tipo de patologías. Los puntos más importantes que se incluyen en los programas de educación al paciente llevados a cabo por enfermería son: información y formación al paciente sobre los procesos diagnósticos, su enfermedad, tratamientos, ejercicios, control del dolor y protección articular (189).

La educación al paciente es la base de cualquier intervención hacia estos pacientes. Un paciente educado en todos los aspectos es un paciente capacitado para participar activamente en el cuidado de su salud.

Calidad de la evidencia

Hay poca evidencia sobre resultados de los beneficios que la educación sanitaria impartida por enfermería puede tener en pacientes con EspAax o con artritis psoriásica. De hecho, casi todos los estudios publicados están realizados con una mezcla de pacientes de diversas patologías que se engloban dentro de la etiqueta de poliartritis, artritis inflamatorias o enfermedades reumáticas.

Un ECA analiza el efecto que tiene una consulta clínica, realizada por una enfermera para control de la enfermedad, en pacientes con artritis inflamatorias (AR, APs, EA, AIJ o poliartritis no diferenciada). 68 pacientes fueron asignados al azar para ser seguidos, a los 3, 9 y 21 meses, por parte de una enfermera clínica especialista o por su reumatólogo. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas, en cuanto a la satisfacción del paciente –Cuestionario de Satisfacción de Leeds (LSQ)– en todas las subescalas del cuestionario en el grupo del seguimiento por la enfermera, así como en la satisfacción general tanto a los 9 (diferencia de media ajustada entre grupos de -0,74; IC95% -0,96 a -0,52) como a los 21 meses (-0,69; IC95% -0,87 a -0,50). El DAS-28 mejoró en ambos grupos tanto a los 9 como a los 21 meses sin que hubiera diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos (182). (Nivel de evidencia 1b).

Un estudio de intervención sin grupo control, evalúa el efecto de un programa de educación realizado por un reumatólogo y una enfermera en 152 pacientes fumadores con enfermedades reumáticas (AR, espondiloartritis que incluían EA y APs, y enfermedades del tejido conectivo). La intervención consistió en: una visita basal, incluyendo consejos verbales y escritos por el reumatólogo, haciendo hincapié en los beneficios de dejar de fumar. Los pacientes completaron un cuestionario que incluía preguntas acerca de la dependencia al tabaco y los intentos anteriores de dejar de fumar. En las visitas de seguimiento, realizadas por la enfermera de forma telefónica, se les preguntaba sobre su hábito tabáquico; se les daba refuerzo de la información recibida hasta ese momento; se les ofrecía una nueva consulta o se les ofrecía tratamiento farmacológico para dejar de fumar. Las tasas de abandono del hábito de fumar fueron 11,8%, 14,4% y 15,7% a los 3, 6 y 12 meses. El 19% de los pacientes redujeron el consumo de cigarrillos al 50% a los 12 meses (OR 3,8; IC95% 1,8 a 8,1). El análisis de regresión lineal mostró que una puntuación menor de dependencia (p =0,03) y los intentos previos para dejar de fumar (p =0,04) se asociaron significativamente con el abandono del tabaco de forma definitiva a los 12 meses (183). (Nivel de evidencia 4).

Un estudio prospectivo, realizado en 2 fases (2011-2012), evaluó la utilidad de la formación proporcionada por enfermería en cuanto a la utilización de la pluma y la jeringa de etanercept, en 29 pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas. El 21% de los pacientes tenía EA y el 3% espondiloartritis indiferenciada. Se valoró también el temor de los pacientes previo a la administración, el dolor postinyección, la dificultad de manejo y el grado de satisfacción de la inyección con jeringa frente a pluma de etanercept, así como las preferencias de los pacientes tras haber utilizado ambos dispositivos. Los instrumentos utilizados para la recogida de datos fueron un cuestionario basal y otro de seguimiento (desarrollados para dicho propósito) que evaluaban las variables con escalas analógicas visuales [EVA] a los 2, 4 y 6 meses. Comparando el dispositivo de jeringa con el de pluma, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas ni en el temor, ni en el dolor, ni en la dificultad de manejo del dispositivo (p = 0,469; p = 0,812 y p = 0,169 respectivamente). A los 6 meses, el 59% de los pacientes refirieron estar satisfechos o muy satisfechos con la pluma, el 93% encontraron el taller de enfermería útil o muy útil y el 55% prefirieron la pluma (184). (Nivel de evidencia 4).

Un estudio evalúa la ayuda de la enfermera en la realización del BASDAI en 162 pacientes diagnosticados de EA. En primer lugar, el BASDAI fue completado por el paciente (autoinforme). Posteriormente, volvió a completarlo con la ayuda de la enfermera. Si el valor absoluto de la diferencia entre ambos cuestionarios era ≥1 cm (la diferencia mínima clínicamente importante), estos pacientes se definieron como discordantes. Las puntuaciones medias del BASDAI no fueron muy diferentes entre los cuestionarios realizados por el paciente (3,07, SD 2,31) y el auto-guiado por la enfermera (2,89, SD 2,31). El 23,4%, tuvieron resultados discordantes. Comparados con los pacientes no discordantes, los pacientes discordantes tenían enfermedad más activa; eran mayores; había más mujeres; tenían ≤ 8 años de educación y leían menos el periódico. En el análisis de regresión logística los principales factores que explicaron la discordancia fueron: duración de la educación: 3,1 (rango de 1,21 a 7,88); edad: 1,19 (rango de 0,97 a 1,46) y la frecuencia de lectura de periódicos: 2,63 (0,96 a 7,18) (190). (Nivel de evidencia 4).

Un ECA abierto analiza el efecto de un programa de educación impartido por una enfermera en 141 pacientes con poliartritis (AR, APs y poliartritis no especificada). La intervención consistió en 3 sesiones de educación grupal y una de educación individual. La comparación fue con la asistencia habitual sin programa de educación. Tras 4 meses de educación el grupo de intervención tuvo una mejoría global de bienestar (AIOS 8,21; IC95% 2,3 a 14,1; p = 0,01) y mejor automanejo de la enfermedad (SE 4,17; IC95% 0,2 a 8,1; p=0,04) de forma significativamente mayor que el grupo control. Se observó igualmente una tendencia positiva de la mejoría de la actividad de la enfermedad (DAS28 -0,23; IC95% -0,5 a 0,0; p=0,10), así como un cambio significativo en la implicación del paciente (5,98; IC95% 1,8 a 10,2; p = 0,01) y en el dolor (VAS -9,41; IC95% -16,6 a -2,2; p = 0,01) (180). (Nivel de evidencia 1b). Los mismos autores analizan el estudio a los 12 meses y observan una mejoría global de bienestar en el grupo de intervención (8,2; IC95% 1,6 a 14,8; p= 0,015). No encuentran diferencias significativas en cuanto al auto-manejo de la enfermedad entre los dos grupos. El análisis dentro de cada grupo puso de manifiesto una mejoría estadísticamente significativa del DAS28 en el grupo de intervención a los 12 meses con respecto a los datos basales (-0,3; IC95% -0,5 a 0,1; p = 0,001). El grupo control a los 12 meses tuvo un empeoramiento significativo en el automanejo de la enfermedad (-5,0; IC95% -8,6 a 1,3; p= 0,008), y en aquellas escalas que medían el impacto psicosocial (AIMS2 0,3; IC95% 0,1 a 0,5; p= 0,008) y la ansiedad y depresión (HADS 1,4; IC95% 0,3 a 2,5; p= 0,013) (181). (Nivel de evidencia 1b).

Un ECA compara el asesoramiento grupal (3 a 6 pacientes) frente al individual, realizados por enfermería, en 62 pacientes con APs que iban a comenzar tratamiento con FAME. Hubo más pacientes con mejor adherencia a la medicación, –comprobada mediante recuento de pastillas– entre los pacientes de asesoramiento grupal (90% frente a 69%). Un mayor número de pacientes perdieron al menos una de las visitas de monitorización analítica en el grupo de asesoramiento individual frente al otro grupo (25% frente a 17%) y al menos una visita de seguimiento clínico (19% frente a 3%). El grado de satisfacción de los pacientes sobre la información proporcionada fue similar en ambos grupos. Las tasas de continuación de la toma del medicamento fueron mayores en el grupo de educación grupal (a los cuatro meses, 73% frente a 63%; a los doce meses, 47% frente a 38%). Los autores destacan que la mayor tendencia a mejores resultados, en términos de tasas de adherencia y de continuación de toma de medicamentos, entre los pacientes asesorados en grupos, puede indicar posibles beneficios de las interacciones de grupo. Aunque todos los resultados obtenidos son poco concluyentes (187). (Nivel de evidencia 2b).

Ante la escasez de evidencia identificada para esta pregunta clínica, tras su evaluación, se incluyeron dos estudios identificados mediante búsqueda manual. Uno de ellos, evalúa el impacto de los tiempos de espera así como la satisfacción de una consulta clínica telefónica llevada a cabo por enfermeras formadas para tratar enfermedades reumatológicas. Durante un mes, 71 pacientes en lista de espera para ser atendidos en consulta habitual fueron reclutados para recibir una consulta telefónica de seguimiento por parte de una enfermera de consulta de reumatología. La consulta seguía los mismos parámetros que una consulta habitual. Los resultados obtenidos pusieron de manifiesto que el 72% de los pacientes se mostraron satisfechos con este tipo de asistencia y no les importaba volver a tener de nuevo una consulta de este tipo. Un 8% de los pacientes prefirieron tener una consulta con la enfermera en persona. El tiempo de espera se redujo en 2 meses (185). (Nivel de evidencia 4). Otro estudio evalúa la eficacia de las intervenciones educativas para reducir las barreras de alfabetización y mejorar los resultados de salud entre 127 pacientes con artritis inflamatoria. La intervención consistió en la administración de materiales de información en lenguaje comprensible y/o dos sesiones individualizadas con un educador entrenado en enfermedades inflamatorias articulares. Se comparó con pacientes que recibían una asistencia tradicional. El grupo de intervención mostró una mejoría, a los 6 y 12 meses, en la puntuación de la salud mental (4,6% y 4,8% de cambio), mientras que el grupo control disminuyó la puntuación (-4,3% y -0,8% de cambio). En la variable de auto-eficacia, el grupo de intervención mejoró más desde el inicio hasta doce meses (1,5% y 3,6% de cambio frente a -3,2% y -2,0% de cambio). Las diferencias entre la atención individualizada y la atención estándar fueron estadísticamente significativas a los seis y doce meses, con la excepción del porcentaje de cambio en la puntuación de salud mental a los doce meses. El análisis multivariante ajustado mostró mejorías significativas en el componente mental del SF-36 en el grupo de atención individualizada, (diferencia media ajustada entre grupos = 7,5 puntos, p = 0,003). Esta mejoría fue mayor a los seis meses (7,5 puntos, p = 0,01) que a los doce meses (6,3 puntos, p = 0,03). Mientras que la intervención tuvo un efecto significativo en la auto-eficacia en el análisis univariante, este efecto no fue significativo en los modelos multivariantes (p = 0,12) (186). (Nivel de evidencia 1b).

El grupo elaborador de la guía también considera oportuno mencionar los contenidos de otras publicaciones referidos al papel que la enfermería puede prestar en los servicios de reumatología. Las actividades de un profesional de enfermería se pueden desarrollar tanto de forma directa con el paciente y su enfermedad, como actuando de enlace entre el paciente y su reumatólogo, otros profesionales médicos, asociaciones de pacientes, u organismos oficiales. El abanico de tareas que una enfermera con una formación y un entrenamiento previo puede realizar en la atención del paciente es muy amplio: seguimiento de los pacientes a través de una evaluación clínica sistematizada que incluya la medición de parámetros metrológicos y/o cuestionarios; participación en el control del cumplimiento, la autoadministración, posología correcta y efectos secundarios de los tratamientos; administración y monitorización de fármacos biológicos, tanto subcutáneos como por vía intravenosa, que deben realizarse según los protocolos y/o consensos vigentes. La labor de una enfermera formada específicamente beneficia al paciente, al resolverle problemas de diferente índole relacionados con su enfermedad, y beneficia al propio reumatólogo, ayudando a disminuir considerablemente su carga asistencial. También contribuye en la obtención de beneficios para el propio sistema sanitario, siendo factible con su intervención obtener una importante disminución de los costes (4, 191-194). Recientemente se han presentado también los resultados del proyecto SCORE en forma de resúmenes en los congresos de la SER y EULAR que concluyen que la presencia de una Consulta de Enfermería Reumática (CER) contribuye a una menor frecuentación de las consultas de Atención Primaria y una mejora de los resultados clínicos y de calidad de vida de los pacientes con enfermedad reumática; y que, así mismo, se mejora el conocimiento de la enfermedad por parte del paciente, su adherencia al tratamiento y la calidad asistencial percibida (195).

Derivado de todo lo anterior el GEG ha querido destacar las ventajas de contar con la ayuda de enfermería clínica especializada para el manejo de pacientes con espondilitis anquilosante o con artritis psoriásica en tareas como: metrología clínica, participación en el control del cumplimiento, la autoadministración, la posología correcta y los efectos secundarios de los tratamientos; así como en la participación de programas de educación y las labores de enlace y coordinación con el paciente y otros profesionales o entidades.

Según la experiencia de los expertos del grupo elaborador, un punto importante es el papel de enfermería en la prevención y manejo de los efectos adversos de los tratamientos, complicaciones que pueden presentar los pacientes por su enfermedad o la medicación y situaciones especiales (vacunaciones) (196). La enfermería es la primera barrera de atención del paciente en caso de infecciones, cirugías, hábitos higiénico-dietéticos, ejercicios específicos, control de factores de riesgo cardiovascular, deshabituación tabáquica y restricción, ingesta enólica. Se destaca también la conveniencia de convertir al paciente en sujeto activo de sus cuidados y no en un mero receptor de los mismos, ofreciéndole información, monitorización, y dándole a él y a su familia actitudes y habilidades técnicas para afrontar la enfermedad y aumentar su calidad de vida (197).

(4) Sociedad Española de Reumatología. ESPOGUÍA: guía de práctica clínica sobre el manejo de los pacientes con Espondiloartritis. [[monografía en internet]]. Madrid: Sociedad Española de Reumatología; 2009 [updated [20 septiembre 2013]].

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